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　　4月19日，位于天津市西青區(qū)精武鎮(zhèn)永紅工業(yè)區(qū)榮華道4號的天津市博愛制藥有限公司提取車間發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、2人重傷，直接經濟損失約(不含事故罰款)1740.8萬元人民幣。

　　該事故是由于靜電荷積聚放電，引燃了提取罐周圍乙醇蒸氣與空氣混合形成的爆炸氣體，發(fā)生爆炸。

　　企業(yè)安全生產主體責任不落實，4大間接原因導致事故發(fā)生!

　　10月11日，天津市安監(jiān)局公布了該起事故的調查報告。內容如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故相關單位情況

　　1. 天津市博愛制藥有限公司(以下簡稱：博愛制藥公司)

　　該公司成立于2001年8月6日，注冊資本：100萬元人民幣;為夏雪城、王燕勝、張洪剛、何海威、李靜五位自然人投資設立的有限責任公司，其中夏雪城的出資額為65萬元、占股65%，王燕勝的出資額為20萬元、占股20%，其他三人的出資額均為5萬元、占股5%，法定代表人：夏雪城。

　　2002年9月16日該公司工商登記信息變更注冊資本為560萬元，夏雪城、王燕勝通過貨幣、實物、無形資產土地使用權等認繳新增注冊資本460萬元，并變更了經營范圍。至此，夏雪城占股90%、王燕勝占股7.33%、其他三人均為0.89%。

　　2006年6月29日該公司工商登記信息變更注冊資本為860萬元，夏雪城、王燕勝通過貨幣認繳新增注冊資本300萬元。至此，夏雪城占股81.4%、王燕勝占股16.86%、其他三人均為0.58%。

　　2007年6月29日該公司工商登記信息變更股東情況，張洪剛、何海威、李靜等三人股份均轉讓給王燕勝。至此，該公司股東僅有夏雪城和王燕勝，分別占股81.4%和18.6%。

　　2007年7月17日，該公司股東大會決議，將全部兩位股東夏雪城和王燕勝的股份轉讓給美國凱泰控股有限公司，轉股后，美國凱泰控股有限公司稱為該公司唯一股東。美國凱泰控股有限公司委派夏雪城、王燕勝、何海威為博愛制藥公司董事會成員，馬超為監(jiān)事，其中夏雪城為董事長兼總經理，王燕勝和何海威為董事。

　　2007年8月17日，該公司取得中華人民共和國外商投資企業(yè)批準證書(津外資字〔2007〕07057號)。

　　2009年9月9日，該公司工商登記信息將投資方名稱變更為亞洲藥業(yè)控股有限公司，將監(jiān)事馬超變更為王艷。亞洲藥業(yè)控股有限公司委派夏雪城為博愛制藥公司董事長和法定代表人，委派王艷為監(jiān)事，委派夏雪城、王燕勝、何海威為董事。

　　2010年6月23日該公司工商登記信息變更注冊資本為貳億零九百萬元人民幣。

　　2015年9月21日，由于亞洲藥業(yè)控股有限公司以零萬元轉讓價格將股權100%轉讓給博愛醫(yī)藥控股有限公司(法定代表人：夏雪城)，該公司工商登記信息變更投資者名稱為博愛醫(yī)藥控股有限公司。

　　2017年4月28日，該公司工商登記信息變更法定代表人和董事長為劉順洪。

　　2002年4月27日至2016年3月7日，工商登記信息八次變更后，該公司經營范圍：貼膏劑制造(天津市靜海經濟開發(fā)區(qū)南區(qū)科技大道13號生產);煎膏劑、糖漿劑、口服液、丸劑、片劑、顆粒劑、硬膠囊劑、中藥提取制造;魚餌;中藥材收購;保健食品、食品生產;發(fā)用類、護膚類、美容裝飾類化妝品生產。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

　　該公司曾先后取得《藥品生產許可證》(有效期至2016年1月10日)、《食品生產許可證》(有效期至2021年5月2日)、《化妝品生產許可證》(有效期至2021年12月26日)，具備藥品、食品、保健食品、化妝品生產資格。

　　2.天津市博愛生物藥業(yè)有限公司(以下簡稱：博愛生物公司)

　　該公司成立于2003年7月22日，原名天津騎士皮業(yè)服飾有限公司，由兩名自然人股東投資設立，注冊資本：260萬元人民幣。

　　2010年9月20日申請工商登記信息變更注冊資本為肆仟萬元人民幣、增加博愛制藥公司為該公司股東。博愛制藥公司增資3740萬元。

　　2010年11月15日，由于兩名自然人股東將股權轉讓給天津市博愛醫(yī)藥技術有限公司等原因，該公司工商登記信息將公司名稱變更為：天津市博愛生物藥業(yè)有限公司;變更住所為：天津市靜海經濟開發(fā)區(qū)南區(qū);變更法定代表人為：夏雪城;變更經營范圍為：生物技術開發(fā);變更股東為：博愛制藥公司、天津市博愛醫(yī)藥技術有限公司。至此，博愛制藥公司出資額3740萬元、占股93.5%，天津市博愛醫(yī)藥技術有限公司出資額260萬元、占股6.5%。

　　2012年11月20日、2013年11月29日、2014年6月30日、2015年5月25日、2016年1月13日五次工商登記信息變更后，經營范圍：片劑、硬膠囊劑、顆粒劑、丸劑、合劑、糖漿劑、貼膏劑(含激素類)、煎膏劑、中藥材前處理;中藥提取生產等。

　　2016年7月23日，由于該公司股東博愛制藥公司和天津市博愛醫(yī)藥技術有限公司將股權轉讓給夏雪城，該公司申請變更公司類型：有限責任公司(自然人夏雪城獨資)。

　　3.相互關聯(lián)情況

　　2010年9月20日至2016年7月期間，博愛制藥公司是博愛生物公司的股東，占股93.5%。至事故發(fā)生時，博愛制藥公司法定代表人劉順洪兼任博愛生物公司總經理，博愛生物公司法定代表人、自然人獨資股東夏雪城為博愛制藥公司外國法人獨資公司博愛醫(yī)藥控股有限公司的法定代表人。

　　2015年6月，博愛生物公司經審批取得《藥品生產許可證》，具備藥品生產資格。

　　2015年11月，博愛生物公司取得藥品GMP證書，隨即博愛制藥公司將藥品生產(含中藥提取)全部遷往博愛生物公司進行，博愛制藥公司轉產化妝品和13個品種食品保健品的生產。

　　2016年1月，博愛制藥公司的《藥品生產許可證》到期，未申請延期換證，不再具備藥品生產資格，僅具備食品、保健食品、化妝品生產資格。

　　(二)事故公司建筑物及車間情況

　　該公司建有提取車間、液體制劑車間、固體制劑車間3個生產車間及辦公區(qū)、成品庫、輔料庫、倉庫、鍋爐房等配套設施。

　　發(fā)生事故的是該公司的提取車間，位于廠區(qū)居中位置，廠房為單層磚混結構，屋頂為混凝土預制板，東西長,17.8m，南北寬9m，廠房高約5.3m，建筑面積160.2㎡。北側與固體制劑車間相距約15m，南側與液體制劑車間由一條通道相隔，西側與液體制劑車間(勾膏間)以磚墻相隔，東側與稱量備料室以磚墻相隔。

　　由于提取車間的生產過程中使用乙醇，根據(jù)《建筑設計防火規(guī)范》(GB50016-2014)，提取車間的火災危險性應為甲類。

　　(三)事故發(fā)生涉及的主要設備情況

　　事故發(fā)生涉及的主要設備是設置在提取車間內的1臺中藥提取罐，該罐為立式夾套型，內筒容積：3.6立方米，內徑：1.4米，容器高：3.56米，內筒設計壓力：常壓，夾套設計壓力：0.3MPa，內筒設計溫度：105℃，夾套設計溫度：143℃，該罐制造日期;2003年11月1日，投入使用日期：2005年7月21日，注冊代碼：21701201112007050003，使用登記證編號：容1LS津XQ1079，該罐屬于特種設備，由天津市特種設備監(jiān)督檢驗技術研究院于2017年7月對其進行檢驗，檢驗結論：壓力容器的安全狀況等級評定為3級，符合要求。

　　(四)生產工藝情況

　　提取車間生產工藝為提取工藝，即將預先經切碎或粉碎成粗粉的固體物料放入中藥提取罐，在罐內加入定量溶媒，加熱煮沸并保持至規(guī)定時間，再經過濾、濃縮得到提取濃縮液(膏)。

　　常用溶媒分為水和乙醇兩種。水提工藝(溶媒為水)在食品行業(yè)普遍采用，適用于有效成分能溶于水且相對穩(wěn)定的提取物質，但不利于精制。醇提工藝(溶媒為乙醇)在食品行業(yè)多不采用，但在中藥行業(yè)廣泛采用，主要因為乙醇溶解性能好且對中草藥細胞的穿透能力強，所溶解出的水溶性雜質少，提取效果滿足藥品生產的品質要求，但生產成本較水提工藝昂貴。

　　乙醇，俗名：酒精。外觀與性狀：無色液體，有酒香。沸點：78.3℃，閃點：12℃，爆炸下限：3.3%、爆炸上限：19%，危險特性：易燃，其蒸汽與空氣可形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。其蒸汽比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇火源會著火回燃。主要用途：用于制酒工業(yè)、有機合成、消毒以及用作溶劑。

　　二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經過

　　2018年4月19日8時許，提取車間員工喬占峰打開中藥提取罐的蒸汽閥門加熱罐內物料(溶媒為乙醇)，準備進行提取作業(yè)。9時許，喬占峰通過中藥提取罐觀察視鏡發(fā)現(xiàn)罐內溶媒沸騰(儀表顯示罐內溫度70-80℃)。半個小時以后，喬占峰發(fā)現(xiàn)罐底出渣口位置出現(xiàn)噴液，隨即向劉順洪匯報。幾分鐘后，劉順洪趕到現(xiàn)場并要求對設備緊急泄壓，喬占峰關閉了中藥提取罐蒸汽閥門，并打開罐頂?shù)膬蓚€放空閥進行泄壓，期間，罐底出渣口持續(xù)噴濺高溫液體。操作完成后，劉順洪、喬占峰兩人退至車間門口處。10時06分11秒，中藥提取罐區(qū)域發(fā)生爆炸。

　　(二)事故應急處置情況

　　10時06分27秒，市消防總隊指揮中心接到博愛制藥公司廠房爆炸的報警，并迅速調派12個大隊、中隊和全勤指揮部共31輛消防車趕赴現(xiàn)場處置。10時16分，精武中隊率先到達現(xiàn)場，迅速了解情況并清理爆炸后余火。10時22分，在非坍塌區(qū)救出一名人員。11時12時，柳麗路中隊、搜救犬中隊到場并攜生命探測儀及4只搜救犬參與搜救。11時50分，搜救出第一名被困人員(女，120確認已死亡)。而后經聯(lián)系精武鎮(zhèn)政府，調派挖掘機等大型機械對現(xiàn)場石塊等雜物進行清理方便搜救。17時18分，搜救出剩余兩名被困人員(一男一女，120確認均已死亡)。17時30分，經確認無被困人員后，搜救工作結束，歷時7個小時。

　　三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失情況

　　(一)死亡人員(略)

　　(二)重傷人員(略)

　　(三)直接經濟損失

　　截至2018年7月31日，事故調查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等標準和規(guī)定統(tǒng)計，直接經濟損失約1740.8萬元人民幣。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　經調查、詢問目擊者、現(xiàn)場勘驗及技術分析，事故調查組認定事故發(fā)生的直接原因：中藥提取罐罐底出渣口液體泄漏后高速噴濺產生靜電，靜電荷積聚放電，引燃了提取罐周圍乙醇蒸氣與空氣混合形成的爆炸氣體，發(fā)生爆炸。

　　(二)間接原因

　　1.博愛制藥公司

　　企業(yè)安全生產主體責任不落實。

　　一是未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，致使作業(yè)過程中，中藥提取罐出渣口發(fā)生噴液時，無有效措施予以控制;

　　二是未將使用乙醇的中藥提取罐放空管設置在室外，且未設置排風裝置，致使放空泄壓過程中提取車間乙醇蒸汽大量積聚。

　　三是在提取車間不符合甲類火災危險性設置要求的情況下使用乙醇。

　　四是未經環(huán)保驗收、市場監(jiān)管部門許可，違法非法進行生產。

　　2.西青區(qū)精武鎮(zhèn)黨委政府

　　對安全生產工作不重視，致使鎮(zhèn)政府設置的公共安全管理辦公室工作人員存在混崗混編、在編不在崗等問題;

　　日常安全監(jiān)督檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)和消除博愛制藥公司長期存在的未將使用乙醇的中藥提取罐放空管設置在室外且未設置排風裝置、在提取車間不符合甲類火災危險性設置要求的情況下使用乙醇等安全隱患;

　　未及時發(fā)現(xiàn)和采取有效措施制止博愛制藥公司未落實停產整改要求的行為，致使本該停止生產的博愛制藥公司持續(xù)生產直至事故發(fā)生。

　　3.西青區(qū)市場監(jiān)管局

　　履行法定職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)博愛制藥公司非法生產藥品的行為，致使博愛制藥公司持續(xù)生產至事故發(fā)生。

　　4.西青區(qū)環(huán)境保護局

　　在2017年5月辦理群眾舉報過程中發(fā)現(xiàn)博愛制藥公司未經環(huán)保驗收擅自投入生產的行為后，集體討論產生錯誤決定，致使本應停止生產的博愛制藥公司長期違法生產直至事故發(fā)生。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，博愛制藥公司“4·19”其他爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

　　四、處理建議

　　(一)司法機關處理的有關責任人

　　劉順洪，博愛制藥公司法定代表人，重傷救治至今，不能言語表達，其行為涉嫌重大責任事故罪，建議公安機關依法追究其刑事責任。

　　(二)建議給予政務處分的責任人員

　　依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》《公職人員政務處分暫行規(guī)定》的有關規(guī)定，建議對下列人員予以政務處分：

　　1.申文領，西青區(qū)精武鎮(zhèn)政府一級主任科員，2016年7月開始負責公共安全管理辦公室日常工作(任職為西青區(qū)精武鎮(zhèn)建設管理辦公室副主任)。對下屬合同工未及時發(fā)現(xiàn)和消除博愛制藥公司長期存在的未將使用乙醇的中藥提取罐放空管設置在室外且未設置排風裝置、在提取車間不符合甲類火災危險性設置要求的情況下使用乙醇等安全隱患及未及時發(fā)現(xiàn)和采取有效措施制止博愛制藥公司未落實停產整改要求的行為督促檢查不到位，對事故的發(fā)生在安全監(jiān)管方面負有直接領導責任。建議給予政務記過處分。

　　2. 張?zhí)m雨，西青區(qū)精武鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，2016年7月至2018年3月期間分管公共安全管理辦公室等工作。在分管公共安全管理辦公室期間對其工作人員日常監(jiān)督管理職責履職不到位的問題失察，致使博愛制藥公司安全隱患長時間未得到消除，對事故的發(fā)生負有一定的領導責任，建議給予政務警告處分。

　　3.張鳳安，西青區(qū)市場監(jiān)管局藥品化妝品監(jiān)管科科長。未認真履行工作職責，未及時發(fā)現(xiàn)博愛制藥公司非法生產藥品的行為，致使博愛制藥公司持續(xù)生產至事故發(fā)生。對事故的發(fā)生在打擊非法生產藥品方面負有直接責任，建議給予政務記過處分。

　　4.萬宗剛，西青區(qū)環(huán)境保護局信訪室副主任，在2017年5月辦理群眾舉報過程中發(fā)現(xiàn)博愛制藥公司未經環(huán)保驗收擅自投入生產的行為依法立案后的集體討論中，提出錯誤意見，導致本應停產的博愛制藥公司持續(xù)生產至事故發(fā)生。對事故的發(fā)生在環(huán)保監(jiān)管方面負有一定的責任，建議給予政務警告處分。

　　5.王海茹，西青區(qū)環(huán)境保護局法宣科科長，在參加博愛制藥公司未經環(huán)保驗收擅自投入生產違法案件集體討論中，對信訪室辦案人員提出的錯誤意見未能及時予以糾正，在法條運用的審核過程中履職不到位，導致本應停產的博愛制藥公司持續(xù)生產至事故發(fā)生。對事故的發(fā)生在環(huán)保監(jiān)管方面負有一定的責任，建議給予警告處分。

　　6.徐思江，西青區(qū)環(huán)境保護局副局長，分管信訪室、法宣科等科室工作。在參加博愛制藥公司未經環(huán)保驗收擅自投入生產違法案件集體討論中，對信訪室辦案人員提出的錯誤意見未能及時予以糾正，采納并同意錯誤意見;對法宣科在法條運用的審核過程中履職不到位的情況未予以及時糾正和指導;對分管科室業(yè)務工作督促指導不力;導致本應停產的博愛制藥公司持續(xù)生產至事故發(fā)生。對事故的發(fā)生在環(huán)保監(jiān)管方面負有主要領導責任，建議給予政務警告處分。

　　(三)對相關責任人員和單位給予處理的其他建議

　　1.劉振河， 2018年1月任精武鎮(zhèn)黨委副書記、提名鎮(zhèn)長人選，3月任精武鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，2018年1月份負責精武鎮(zhèn)政府全面工作。對于公共安全管理辦公室人員存在混崗混編、在編不在崗等問題未及時提出調整建議，致使安全監(jiān)管工作存在缺陷，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議給予誡勉談話處理。

　　2.朱子群，西青區(qū)市場監(jiān)管局副局長，分管藥品化妝品監(jiān)管科、聯(lián)系精武鎮(zhèn)市場所等工作。對藥品化妝品監(jiān)管科打擊非法生產藥品的工作職責督促檢查不力，對下屬科室工作履職不到位的情況失察。對事故的發(fā)生在打擊非法生產藥品方面負有主要領導責任，建議給予誡勉談話處理。

　　3.潘作成，2014年8月代理西青區(qū)精武鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，2015年4月任西青區(qū)精武鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，2017年2月，開始主持精武鎮(zhèn)黨委工作，2018年2月任精武鎮(zhèn)黨委書記。貫徹上級黨委政府安全生產工作要求不到位，對于公共安全管理辦公室人員長期存在混崗混編、在編不在崗等問題未及時予以糾正，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予批評教育處理。

　　4.建議西青區(qū)精武鎮(zhèn)政府對公共安全管理辦公室對事故發(fā)生負有責任的合同工按照本單位有關規(guī)定予以處理。

　　5.博愛制藥公司存在未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，致使作業(yè)過程中，中藥提取罐出渣口發(fā)生噴液時，無有效措施予以控制;未將使用乙醇的中藥提取罐放空管設置在室外，且未設置排風裝置，致使放空泄壓過程中提取車間乙醇蒸汽大量積聚;在提取車間不符合甲類火災危險性設置要求的情況下使用乙醇等行為;未經環(huán)保驗收、市場監(jiān)管部門許可，違法非法進行生產;對事故的發(fā)生負有責任。博愛制藥公司法定代表人劉順洪作為該單位主要負責人，未履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產管理職責，未及時消除博愛制藥公司長期存在的未將使用乙醇的中藥提取罐放空管設置在室外且未設置排風裝置、在提取車間不符合甲類火災危險性設置要求的情況下使用乙醇等生產安全事故隱患，導致發(fā)生生產安全事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，建議由西青區(qū)安全監(jiān)管局對博愛制藥公司處以50萬元人民幣的行政處罰，對博愛制藥公司主要負責人劉順洪處以2017年度年收入40%的罰款，共計人民幣24526.48元。

　　6.責成西青區(qū)精武鎮(zhèn)黨委政府分別向區(qū)委區(qū)政府作出書面檢查。

　　7.責成西青區(qū)市場監(jiān)管局和西青區(qū)環(huán)境保護局向西青區(qū)政府作出書面檢查。

　　8.責成西青區(qū)政府向市政府作出深刻書面檢查。

　　五、整改措施建議

　　(一)深刻吸取事故教訓，強化屬地監(jiān)管責任落實。精武鎮(zhèn)黨委、政府要深刻吸取此次事故教訓。一是要召開全體工作人員大會，通報事故查處情況，使全員得到事故教訓。二是要認真對照區(qū)委下發(fā)的“三定”方案，切實整改安全生產監(jiān)管人員管理混亂問題，做到在編在崗，在崗負責，認真履行監(jiān)管職責。三是加強檢查和巡查力度，對不具備安全生產條件、拒絕或阻礙監(jiān)督檢查的生產經營單位，要堅決依法予以查處。

　　(二)堅決落實“三個必須”的要求，認真履行行業(yè)監(jiān)管職責。西青區(qū)市場監(jiān)管局、環(huán)境保護局要認真吸取事故教訓，認真貫徹落實區(qū)委區(qū)政府關于安全生產的決策部署和指示精神，安全生產方針政策、法律法規(guī)，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，開展所屬行業(yè)(領域)安全生產專項整治、查處違法違規(guī)生產經營行為，在查處信訪舉報、日常監(jiān)督檢查巡查工作中認真履行行業(yè)監(jiān)管職責，依法嚴厲打擊非法違法行為。

　　(三)全面落實安全生產決策部署，有效遏制事故的發(fā)生。西青區(qū)人民政府要痛定思痛，一是要研究制定相關政策措施，堅決貫徹落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，堅決實行黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責，認真貫徹落實市委市政府關于安全生產的決策部署和指示精神。二是要深刻反思精武鎮(zhèn)黨委、政府安全監(jiān)管人員管理混亂、履職不力的問題，召開由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街、各部門、各園區(qū)黨政一把手參加的安全生產工作會議，在全區(qū)范圍內進行事故教訓通報，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管機構、人員、職責落實存在的問題進行排查整改。三是積極督促轄區(qū)負有安全監(jiān)管職責的部門，嚴格按照區(qū)政府關于進一步明確和規(guī)范安全生產工作職責的意見，認真履行工作職責，采取有效措施，遏制事故的發(fā)生。

　　來源：天津市安監(jiān)局、安全生產網(wǎng)